המוסד לביטוח לאומי מכיר בבעיה זו ולפיכך מעניק קצבה למבוטחים החל מגיל 18 ושלושה חודשים, הזקוקים לסיוע רב בפעולות היום יום או שזקוקים להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לאחרים או לעצמם. קצבה זו זכתה לשם, "קצבת שירותים מיוחדים".
מי זכאי לקבל קצבת שירותים מיוחדים?
מבוטח בביטוח הלאומי העומד בכל התנאים שלהלן:
- השגחה או עזרה – המבוטח זקוק לעזרה רבה של הזולת בפעולות יומיומיות כמו ניידות בבית, רחצה, אכילה ולבישה או שהוא זקוק להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לאחרים או לעצמו.
- גיל – המבוטח בן 18 ושלושה חודשים לכל הפחות.
- אם המבוטח הגיע לגיל הפרישה, באפשרותו להגיש את התביעה לקבלת קצבה לכל המאוחר עד שישה חודשים לאחר גיל הפרישה. המבוטח יהיה זכאי לקבל את הקצבה אם רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי יקבע שהיה זכאי לקבל את הקצבה בתקופה שלפני הגיעו לגיל זה.
- אם המבוטח נמצא זכאי לקבל את הקצבה לפני גיל הפרישה, כל עוד הוא ימשיך לענות על תנאי הזכאות, יהיה באפשרותו להמשיך לקבל את הקצבה גם לאחר גיל הפרישה.
- המבוטח נמצא בארץ – על מגיש התביעה לקבלת הקצבה להימצא בארץ, למעט במקרים החריגים הבאים:
- מגיש תביעה לקבלת קצבת שירותים מיוחדים הנמצא בחו"ל, יוכל להמשיך לקבל את הקצבה עד שלושה חודשים ממועד היציאה מהארץ, בתנאי שקיבל את הקצבה במשך חודשיים ברציפות לכל הפחות לפני היציאה מהארץ.
- מגיש תביעה לקבלת קצבה שיצא לחו"ל לצורך עבודה מטעם מעסיק ישראלי (שלו או של בן זוגו) או לצורך קבלת טיפול רפואי, עשוי להיות זכאי לקבלת הקצבה עד שנתיים מהמועד שבו יצא לחו"ל (בהתאם לשיקול הדעת של המוסד לביטוח לאומי).
- מגיש תביעה שנמצא בחו"ל בשליחות מדינת ישראל, יהיה זכאי להמשיך לקבל את הקצבה ללא שום מגבלת זמן, כל עוד ימשיך לעמוד בשאר התנאים.
- המבוטח עומד באחד מהתנאים הבאים:
- המבוטח מקבל קצבת נכות כללית ונקבעה לו נכות בשיעור של 60 אחוז לפחות על ידי המוסד לביטוח לאומי.
- המבוטח לא מקבל קצבת נכות, אך נקבעה לו נכות בשיעור של 75 אחוז לפחות על ידי המוסד לביטוח לאומי והוא עונה על שני התנאים להלן:
- המבוטח לא מקבל מהמוסד לביטוח לאומי קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה ולא מקבל תשלום עבור עזרה אישית או טיפול בבית לפי חוק כזה או אחר.
- ההכנסה החודשית של המבוטח מעבודה לא עולה על פי חמישה מהשכר הממוצע. נכון לשנת 2017, התקרה היא 48365 שקלים.
- המבוטח לא מקבל הטבות כאלו ואחרות במסגרת גמלת ניידות, אלא אם כן נקבעה לו מוגבלות בניידות בשיעור של 100 אחוז על ידי ועדה רפואית מטעם משרד הבריאות או שהוא זקוק לכיסא גלגלים ומשתמש בו או שהוא מרותק למיטה. בנוסף אם המבוטח הוא בעל רכב, הוא יהיה זכאי לקבלת קצבת שירותים מיוחדים אך ורק אם תיקבע לו נכות של 100 אחוז לפחות.
האם ישנם מבוטחים שמקבלים את הקצבה ללא קשר לתאונות דרכים?
מעבר לכל הכתוב לעיל, ישנם חולים רבים שיכולים להגיש בקשה לקבלת קצבת שירותים מיוחדים. בין היתר מדובר בחולים אונקולוגים המקבלים סוגים מסוימים של טיפולים, חולים לאחר השתלת מח עצם מתורם זר, מושתלי איברים (כבד, ריאות, לבלב, לב וכליה) וחולים המקבלים טיפולי דיאליזה פעמיים בשבוע ומעלה. כמו כן רבים מגיעים בימינו למצב סיעודי שבו הם נזקקים לסיוע הזולת לצורך ביצוע פעולות יומיומיות, שלא בעקבות תאונת דרכים.
כיצד קובעים את שיעורי הקצבה?
נכון ל-2017, מי שנזקק לעזרה רבה בביצוע רוב פעולות היומיום במשך רוב שעות היממה או מי שזקוק להשגחה מתמדת, זכאי לקצבת שירותים מיוחדים בשיעור של 50 אחוז – 1095 שקלים. בנוסף תשולם לו תוספת של 306 שקלים לקצבה.
לעומת זאת אם המבוטח נזקק לעזרה רבה בביצוע כל פעולות היומיום במשך רוב שעות היממה, יהיה זכאי לקצבה של 112 אחוז, בגובה של 2452 שקלים וכן יהיה זכאי לתוספת של 624 שקלים לקצבה. מבוטחים התלויים לחלוטין באדם אחר לצורך ביצוע כל פעולות היומיום במשך כל שעות היממה, זכאים לקצבה של 4116 שקלים (188 אחוז) ובנוסף תשולם להם תוספת של 930 שקלים לקצבה.
שלבי תהליך מימוש הזכות
בשלב הראשון יש להגיש את התביעה לקבלת קצבה. את התביעה ניתן להגיש במקביל להגשת התביעה לקבלת קצבת נכות כללית או רק לאחר שנקבעה נכות רפואית באופן טלפוני במספר *3928. לאחר שהתביעה הוגשה, המוסד לביטוח לאומי ישלח למבוטח זימון להתייצב בפני ועדה רפואית.
על המבוטח להגיע במועד שנקבע לו (או להודיע מראש על כך שאין ביכולתו להגיע במועד שנקבע), אך יש לציין כי במקרים מסוימים ניתן יהיה לקבוע את הזכאות לפי המסמכים הרפואיים בלבד, ללא צורך בהתייצבות לפני הוועדה. זהו הדין למשל במקרה של חולים במחלות קשות, מטופלים אונקולוגים ועוד.
בגדול בסיום הבדיקה, הרופא יסכם את הממצאים ויקבע עד כמה חמורה התלות של המבוטח בזולת. בהתאם לרמת התלות יקבע פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי את שיעור קצבת השירותים המיוחדים. גם כאן ישנם מקרים יוצאי דופן שחשוב להזכיר שכן לעתים יהיה צורך לבצע בדיקת תלות בביתו של התובע על ידי איש מקצוע. בסיום כל הבדיקות הדרושות, ההודעה על ההחלטה בעניינו של המבוטח תישלח אליו בדואר.
אם המבוטח לא מרוצה מההחלטה שהתקבלה בוועדה, יהיה באפשרותו במקרים מסוימים להגיש תוך 90 יום ערר על ההחלטה. אם גם ההחלטה של ועדת העררים לא תניח את דעתו, יוכל להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה תוך 60 יום מקבלת ההחלטה, אך רק אם ישנן שאלות משפטיות שראויות להתייחסות (התנהלות לא אתית של חברי הוועדה למשל). בכל מקרה שבו חלה החמרה במצב הבריאותי, ישנה אפשרות להגיש תביעה חוזרת כעבור חצי שנה.